Autisme : le nouveau rôle de l’Assurance maladie !

Autisme : une prise en charge par l’Assurance maladie sur prescription médicale !

Le parcours de bilan et l’intervention précoce pour les troubles du neuro-développement (troubles autistiques), ainsi que la constitution d’une plateforme de coordination et d’orientation s’organisent, par le biais d’une convention conclue entre les structures désignées par un arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé (l’ARS) et :

• les établissements ou services d’enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d’adaptation ;
• les centres d’action médico-sociale précoce accueillant des enfants handicapés en vue de prévenir ou de réduire l’aggravation de ce handicap ;
• les établissements ou services, dénommés selon les cas centres de ressources, centres d’information et de coordination ou centres prestataires de services de proximité, mettant en œuvre des actions de dépistage, d’aide, de soutien, de formation ou d’information, de conseil, d’expertise ou de coordination au bénéfice d’usagers, ou d’autres établissements et services.

La prise en charge du parcours est soumise à prescription validée par le médecin exerçant dans la structure désignée par le directeur général de l’ARS, ou bien dans une structure avec laquelle elle a conclu ladite convention.

La validation de la prise en charge doit intervenir dans un délai maximal de 15 jours après la réception de la prescription. Elle précise si les bilans et interventions précoces sont réalisés au sein d’une structure de la plateforme ou, à défaut, par un ou plusieurs professionnels exerçant en dehors de ces structures ; dans ce second cas, la validation doit préciser les prestations incluses dans le parcours.

Si la structure désignée est en désaccord avec la prescription médicale, elle doit prendre contact avec le médecin qui l’a rédigée et organiser avec lui un nouvel examen clinique.

Notez que peuvent également conclure une convention avec les structures désignées par le directeur général de l’ARS :

• les médecins et auxiliaires médicaux ;
• les ergothérapeutes, les psychomotriciens et les psychologues, pour lesquels le contrat devra notamment prévoir les modalités de rémunération de leurs prestations, par la structure désignée, dans le cadre de ce parcours.

Cette convention doit être conforme à un contrat type, qui n’est pas encore défini à l’heure où nous rédigeons cet article. Elle devra notamment prévoir, pour chaque catégorie de professionnels, des engagements de bonnes pratiques professionnelles et les conditions de retour d’information à la structure désignée et au médecin traitant. Cette convention permettra à ces professionnels d’inclure leurs prestations dans le parcours de bilan et d’intervention précoce.

Pour les ergothérapeutes, le parcours peut inclure les prestations suivantes :

• une évaluation pour déterminer les besoins des enfants dans la réalisation des activités de la vie quotidienne en lien avec leur développement sensori-moteur, sensoriel et cognitif ;
• et, si nécessaire, des interventions pour répondre aux besoins ainsi constatés et agir sur l’environnement des enfants.

Quant aux psychomotriciens, le parcours peut inclure un bilan psychomoteur comportant notamment un examen du développement sensorimoteur et neuro-moteur, et, si nécessaire, des interventions relatives aux perturbations constatées.

Pour les psychologues, le parcours peut inclure :

• une évaluation qualitative et quantitative des compétences développementales de l’enfant et, si nécessaire, des tests neuropsychologiques complémentaires ciblant des secteurs spécifiques du développement cognitif et socio-communicationnel ;
• pour les psychologues qui détiennent une expertise spécifique qui sera définie par arrêté ministériel, des interventions précoces en lien avec l’ensemble des évaluations fonctionnelles disponibles.

Les interventions des ergothérapeutes, psychomotriciens et psychologues peuvent être interrompues par un médecin de la structure désignée par l’ARS après un échange avec les professionnels libéraux, à la demande de la famille, en cas d’orientation anticipée vers une structure adaptée ou quand les interventions ne sont plus nécessaires.

Notez que ces mêmes ergothérapeutes, psychomotriciens et psychologues sont rémunérés par la structure désignée par l’ARS pour une séquence de prestations, sous la forme d’un forfait et ne peuvent solliciter aucun paiement direct par les patients.

Les soins complémentaires sont pris en charge par l’Assurance maladie pendant la durée du parcours de bilan et intervention précoce, sans que leur remboursement ne soit subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical.

L’enfant et sa famille doivent être accueillis pour la réalisation d’un bilan contribuant au diagnostic au sein d’une des structures de la plateforme de coordination et d’orientation, ou par un professionnel conventionné avec la structure (médecin, auxiliaire médical, ergothérapeute, psychomotriciens ou psychologue), dans un délai maximal de 3 mois après validation de la prescription du parcours.

Ensuite, et au plus tard 6 mois après cette première intervention contribuant au diagnostic, une première rencontre de synthèse est organisée au sein d’une des structures de la plateforme de coordination et d’orientation avec l’enfant et sa famille.

Les comptes-rendus des bilans et interventions réalisés par les professionnels liés contractuellement avec la structure désignée sont transmis à celle-ci, à la famille et au médecin traitant de l’enfant ou au médecin désigné par la famille.

Notez que le parcours de bilan et d’intervention précoce a une durée maximale d’un an. Par dérogation, les prestations réalisées par les ergothérapeutes, psychomotriciens et psychologues peuvent être prises en charge jusqu’à la date des décisions de la commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH), pendant une durée maximale de 6 mois supplémentaires.

Directement après l’échéance du parcours de bilan et d’intervention précoce, et dans l’attente de la décision d’orientation de la CDAPH, l’enfant peut être admis dans un établissement ou service d’enseignement assurant, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d’adaptation.

Le directeur de l’établissement ou du service qui a prononcé cette admission en informe immédiatement la commission et lui adresse une évaluation dans un délai de 15 jours. La commission fait connaître sa décision dans les meilleurs délais, sans remettre en cause la prise en charge de la période d’accueil.

Source : Décret n° 2018-1297 du 28 décembre 2018 relatif au parcours de bilan et intervention précoce pour les troubles du neuro-développement

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