Nouveautés 2019 : focus sur les professions médicales/paramédicales

Du côté des pharmaciens…

• Remboursement des prestations par l’assurance maladie

Depuis 2017, les médicaments sont pris en charge pour partie par la CPAM et pour partie par le fonds de financement de l’innovation pharmaceutique (FFIP). Ce dernier sera, en principe, supprimé : pour simplifier le circuit de remboursement des médicaments, les médicaments seront donc pris en charge par la CPAM.

En outre, il est prévu d’imposer aux pharmaciens de reporter le numéro d’identification du médecin sur les documents qu’ils transmettent à la CPAM, faute de quoi le remboursement de la prestation serait indu.

• Vaccin antigrippal

Concernant la vaccination antigrippale par les pharmaciens, le dispositif sera généralisé à compter de la campagne d’octobre 2019 à janvier 2020.

• Médicaments génériques

Enfin, le pharmacien est encouragé à délivrer des médicaments génériques (ou dits « hybrides » s’il existe une différence de dosage ou de mode d’administration par exemple) par substitution au médicament prescrit. Cette substitution n’est pas permise si le prescripteur l’a expressément exclue en apposant la mention manuscrite « non-substituable » sur la prescription.

Un arrêté devrait préciser les situations médicales dans lesquelles cette exclusion peut être justifiée, notamment sur l’ordonnance, ainsi que, le cas échéant, les modalités de présentation de cette justification par le prescripteur. Un autre arrêté doit prévoir les situations médicales dans lesquelles la substitution peut être effectuée par le pharmacien au sein d’un groupe hybride.

Par ailleurs, à compter du 1er janvier 2020, la base de remboursement des médicaments sera limitée à la base du médicament générique ou hybride (du groupe générique ou hybride concerné). Le pharmacien délivrera la spécialité la moins coûteuse pour l’assurance maladie et proposera au patient une spécialité dont la base de remboursement n’excèdera pas la plus chère en vigueur pour les spécialités génériques ou hybrides (appartenant au groupe générique ou hybride concerné).

Concrètement, si le patient ne veut pas du médicament générique alors qu’il ne dispose d’aucune justification médicale, il ne sera remboursé que sur la base du générique dont il n’aura pas voulu. L’objectif de cette mesure est d’assurer une certaine équité : à qualité de soins équivalente, prise en charge équivalente.

Du côté des médecins et des établissements de santé

• Forfait patientèle

Les rémunérations des médecins sont notamment constituées des impositions et remboursements attribués au régime général, parmi lesquels une contribution (au taux de 0,8 %) versée par les assurances complémentaires santé, assise sur le montant des primes perçues par elles.

Cette contribution est due pendant 3 ans (2019, 2020 et 2021). Par principe, elle sera prolongée, à moins qu’un nouveau dispositif conventionnel destiné au financement de la prise en charge des rémunérations des médecins ne soit validé par la Loi.

• Paiement des cotisations sociales des médecins remplaçants

Dès le 1er janvier 2020, certains médecins pourront opter pour un taux global et le calcul mensuel ou trimestriel de l’ensemble des cotisations et contributions sociales dont ils sont redevables. Ce dispositif ne concerne que les médecins exerçant leur activité à titre de remplacement, ainsi que certains étudiants en médecine, dont les rémunérations issues de l’activité de remplacement sont inférieures à un seuil à fixer par Décret.

Le taux global, fixé par décret, est appliqué par référence aux taux des contributions et cotisations sociales dues sur les revenus des médecins libéraux au montant de leur rémunération après abattement de 34 % sur leurs bénéfices non commerciaux.

Ce Décret attendu fixera également les règles d’affectation des sommes versées entre les différents régimes ou branches concernés.

L’option pour l’application du paiement mensuel ou trimestriel sera exercée auprès de la CPAM (ou de la CGSS en outre-mer) dans la circonscription de laquelle sont exercées les activités de remplacement.

La déclaration des rémunérations et le paiement des cotisations et des contributions sociales qui en découlent sont effectués par les médecins et les étudiants remplaçants au moyen d’un téléservice mis en place par la CPAM (ou la CGSS en outre-mer).

• Rémunération à la qualité des soins des établissements de santé

A partir du 1er janvier 2021, la rémunération à la qualité des soins dispensés en établissement de santé sera étendue au profit des établissements psychiatriques.

Dès le 1er janvier 2020, en revanche, les établissements éligibles à la rémunération à la qualité des soins pourront subir une pénalité lorsque leurs résultats seront insuffisants.

• Rémunération forfaitaire des établissements de santé pour certaines pathologies chroniques

La Loi instaure une rémunération des établissements de santé au forfait pour la prise en charge de certaines pathologies chroniques (liste à définir par arrêté, mais d’après l’exposé des motifs, ce dispositif concernerait en premier lieu le diabète et l’insuffisance rénale chronique).

A titre expérimental, pendant 3 ans, la rémunération au forfait pourrait s’appliquer à l’établissement ayant effectué, dans son service d’urgences, un acte médical relatif à une pathologie chronique donnant lieu à rémunération forfaitaire.

• Utilisation des médicaments

La pratique de certains actes médicaux (à des fins diagnostiques ou thérapeutiques) et la prescription de certains dispositifs médicaux nécessitent parfois une formation spécifique. Parfois, seuls certains établissements peuvent être autorisés à ces pratiques ou prescriptions. Cette règle est étendue à certains médicaments dont l’utilisation nécessitera une formation spécifique.

• Auxiliaire médical en pratique avancée

Notez également que les maisons de santé pourront employer du personnel auxiliaire médical en pratique avancée. Le ministre chargé de la santé remettra au Parlement, avant le 31 décembre 2021, un rapport sur le déploiement des pratiques avancées sur le territoire et sur leur impact en termes d’accès aux soins.

• Examens médicaux des enfants

Il est prévu que l’assurance maladie prenne en charge le parcours de bilan et l’intervention précoce pour l’accompagnement des enfants présentant un trouble du neuro-développement (autisme) et la réalisation d’un diagnostic. La prise en charge du parcours est soumise à prescription médicale. Un Décret sera attendu sur ce sujet.

En outre, les examens médicaux des enfants seront répartis non plus jusqu’aux 6 ans de l’enfant mais jusqu’à ses 18 ans. La participation de l’assuré social pourra alors être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par Décret. L’assuré bénéficiera, dans le cadre de ces examens, du tiers payant sur la part des dépenses prises en charge par l’assurance maladie. Un Décret sera attendu sur ce sujet pour permettre à ces dispositions de s’appliquer, au plus tard le 1er mars 2019.

Il est également prévu un examens bucco-dentaire gratuit pour les enfants de 3 ans, venant s’ajouter aux autres examens du dispositif M’T dents fixés aux âges de 6, 9, 12 et 15 ans (puis, pour les jeunes de 18, 21 et 24 ans).

• 2 expérimentations en termes de vaccination

Tout d’abord, dans 2 régions volontaires, dont au moins 1 région d’outre-mer, pendant 3 ans, le fonds d’intervention régional pourra financer les frais d’amélioration des pratiques des professionnels et établissements de santé pour le développement de la vaccination contre les infections liées aux papillomavirus humains chez les jeunes filles et garçons.

Enfin, dans 2 régions volontaires, pendant 3 ans, le fonds d’intervention régional pourra financer les frais d’amélioration des pratiques des professionnels et établissements de santé pour le développement de la vaccination contre la grippe des professionnels de santé et des professionnels soignants.

Ces expérimentations nécessitent des Décrets d’application.

• Mesures diverses concernant les données médicales

Notez enfin que la Loi prévoit des pénalités financières applicables aux éditeurs de logiciels médicaux qui ne mettraient pas à jour ces logiciels dans les délais imposés par la réglementation.

Elle permet, en outre, la transmission, par la CPAM aux médecins et pharmaciens, d’informations concernant des patients (sauf s’ils s’y opposent), afin de mener à bien sa mission de prise en charge.

Du côté des Ehpad

Par principe, les Ehpad font l’objet, de 2017 à 2023, de financements spécifiques. Ceux-ci sont revus pour les années 2017 à 2021. Ils seront, en effet, financés, pour la part des prestations de soins remboursables aux assurés sociaux, par la somme des montants suivants :

• le montant des produits de la tarification reconductibles afférents aux soins fixé l’année précédente, revalorisé d’un taux fixé annuellement par arrêté des ministres chargés des personnes âgées et de la sécurité sociale ;
• une fraction de la différence entre le forfait global de soins, à l’exclusion des financements complémentaires correspondant au forfait global relatif aux soins, et le montant des produits de la tarification mentionné ci-dessus ; cette fraction est fixée à 1/7ème en 2017, 1/6ème en 2018, 1/3 en 2019 (contre 1/5ème initialement prévu), 1/2 en 2020 (contre 1/4 initialement prévu), et 1 en 2021.

Le cas échéant, cette somme est minorée lorsque la personne gestionnaire refuse de signer le contrat pluriannuel ou de le renouveler.

Par ailleurs, les médecins coordonnateurs des Ehpad peuvent désormais prescrire, avec le médecin traitant, des médicaments, produits et prestations dans des conditions à déterminer par Décret. Lorsque le médecin coordonnateur intervient également comme médecin traitant auprès d’un ou plusieurs résidents, des clauses spécifiques sont prévues dans le contrat qui le lie, lui en qualité de libéral, à l’Ehpad.

Du côté des établissements sociaux ou médico-sociaux

Les autorités compétentes en matière tarifaires des établissements ou services sociaux ou médico-sociaux sont le Préfet de Région ou le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) pour les établissements ou services suivants :

• les établissements ou services d’enseignement qui assurent, à titre principal, une éducation adaptée et un accompagnement social ou médico-social aux mineurs ou jeunes adultes handicapés ou présentant des difficultés d’adaptation ;
• les établissements ou services de réadaptation, de préorientation et de rééducation professionnelle ou ceux d’aide par le travail, à l’exception des structures conventionnées pour les activités d’insertion par l’activité économique des personnes sans emploi rencontrant des difficultés sociales et professionnelles particulières, et des entreprises adaptées ;
• les établissements et les services qui accueillent des personnes âgées ou qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale ;
• les établissements et les services, y compris les foyers d’accueil médicalisé, qui accueillent des personnes handicapées, quel que soit leur degré de handicap ou leur âge, ou des personnes atteintes de pathologies chroniques, qui leur apportent à domicile une assistance dans les actes quotidiens de la vie, des prestations de soins ou une aide à l’insertion sociale ou bien qui leur assurent un accompagnement médico-social en milieu ouvert ;
• les établissements ou services qui assurent l’accueil et l’accompagnement de personnes confrontées à des difficultés spécifiques en vue de favoriser l’adaptation à la vie active et l’aide à l’insertion sociale et professionnelle ou d’assurer des prestations de soins et de suivi médical, dont les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie, les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue, les structures dénommées « lits halte soins santé », les structures dénommées « lits d’accueil médicalisés » et les appartements de coordination thérapeutique ;
• les établissements ou services, dénommés selon les cas centres de ressources, centres d’information et de coordination ou centres prestataires de services de proximité, mettant en œuvre des actions de dépistage, d’aide, de soutien, de formation ou d’information, de conseil, d’expertise ou de coordination au bénéfice d’usagers, ou d’autres établissements et services ;
• les établissements ou services à caractère expérimental.

Ces autorités compétentes (le Préfet de région et le directeur général de l’ARS) pourront, entre elles, à titre expérimental et pour une durée de 5 ans à compter du 23 décembre 2018, organiser au profit de l’une ou de l’autre, la délégation de la compétence de détermination et de modification des tarifs attribués auxdits établissements et services.

Du côté des laboratoires pharmaceutiques

Pour rappel, les industries de laboratoires pharmaceutiques versent une contribution pour prémunir la Sécurité sociale d’une croissance plus importante qu’attendue des dépenses qu’elle supporte au titre des remboursements de médicaments. C’est ce qui s’appelle la clause de sauvegarde « ville ». Son objectif est alors de garantir une croissance du chiffre d’affaires de ces sociétés compatible avec l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam).

Ce dispositif est élargi à l’ensemble des médicaments, de nombreuses exonérations étant jusqu’alors permises.

Par ailleurs, la Loi facilite l’accès aux médicaments innovants non encore autorisés sur le marché lorsqu’il n’existe pas encore d’alternative thérapeutique autorisée.

En outre, les demandes de modification d’autorisation de mise sur le marché d’un médicament sont soumises au paiement d’un droit, porté à 60 000 € au lieu de 50 000 €. Mais celui-ci ne sera plus dû en cas de modification mineure de nature administrative et technique. Un Décret à venir doit encore préciser ce dernier point.

TVA et test de dépistage du VIH

Initialement, il était prévu que les autotests de détection du VIH ne soient plus soumis au taux de TVA à 5,5 % à partir 31 décembre 2018. A compter du 1er janvier 2019, la TVA à taux réduit sur ce type de produit est pérennisée.

Sources :

• Loi n°2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la Sécurité sociale pour 2019, articles 4, 17, 20, 21, 37, 38, 47, 48, 49, 56, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65 et 66
• Loi de Finances pour 2019, n° 2018-1317, du 28 décembre 2018, article 75

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